要介護認定の調査項目
介護保険を申し込むと、まず介護保険を利用できるかどうかを確認する「要介護認定」が行われます。要介護認定は2段階で行われ、第一段階では介護か゛必要な人に「聞き取り調査」が行われます。調査の結果はコンピューターにかけられ（一次判定）、「かかりつけ医の意見書」とともに二次判定の材料となります。ここでは、一次判定の基礎となる聞き取り調査の項目を紹介します。
★基本調査
調査日 年 月 日 保 険者番号 被保険者番号
認定調査票（基本調査）
1-1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡ （複数回答可）
特記事項⇒１
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1.ない 2..左上肢 3..右上肢 4..左下肢 5..右下肢 6..その他
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1-2 関節の動く範囲の制限の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回 答可）
⇒１
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1.ない 2..肩関節 3..肘関節 4..股関節 5..膝関節 6..足関節 7..その他
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2-1 寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒２
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1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない
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2-2 起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒２
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1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない
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2-3 両足がついた状態での座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒２
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1.できる 2.自分の手で支えればできる 3.支えてもらえばできる 4.できない
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2-4 両足がつかない状態での座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒２
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1.できる 2.自分の手で支えればできる 3.支えてもらえばできる 4.できない
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2-5 両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒２
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1.支えなしでできる 2.何か支えがあればできる 3.できない
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2-6 歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒２
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1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない
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2-7 移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒２
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1.自立 2.見守り(介護側の指示を含む) 3.一部介助 4.全介助
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3-1 立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒３
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1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない
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3-2 片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒３
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1.支えなしでできる 2.何か支えがあればできる 3.できない
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3-3 一般家庭用浴槽の出入りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒３
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1.自立 2..一部介助 3.全介助 4.行っていない
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3-4 洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒３
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1.自立 2.一部介助 3.全介助 4.行っていない
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4-1 じょくそう（床ずれ）等の有無について、あてはまる番号に○印をつけてください。
⇒４
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ｱ.じょくそう（床ずれ）がありますか
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1.ない
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2.ある
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ｲ.じょくそう（床ずれ）以外に処置や手入が必要な皮膚疾患がありますか
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1.ない
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2.ある
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4-2 片方の手を胸元まで持ち上げられるかについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒４
4-3 嚥下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒４
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1.できる 2.見守り(介護側の指示を含む) 3.できない
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4-4 尿意･便意を意識しているかについて､あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください｡
⇒４
| ｱ.尿意 |
1.ある |
2.ときどきある |
3.ない |
| ｲ.便意 |
1.ある |
2.ときどきある |
3.ない |
4-5 排尿後の後始末について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒４
| 1.自立 2.間接的援助のみ 3.直接的援助 4.全介助 |
4-6 排便後の後始末について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒４
| 1.自立 2.間接的援助のみ 3.直接的援助 4.全介助 |
4-7 食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒４
| 1.自立 2.見守り(介護側の指示を含む) 3.一部介助 4.全介助 |
5-1 清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒５
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ｱ.口腔清潔（はみがき等）
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1.自立
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2.一部介助
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3.全介助
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ｲ.洗顔
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1.自立
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2.一部介助
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3.全介助
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ｳ.整髪
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1.自立
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2.一部介助
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3.全介助
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ｴ.つめ切り
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1.自立
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2.一部介助
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3.全介助
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5-2 衣服着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒５
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ｱ.ボタンのかけはずし
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1.自立
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2.見守り （介護側の指示を含む）
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3.一部介助
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4.全介助
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ｲ.上衣の着脱
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1.自立
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2.見守り （介護側の指示を含む）
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3.一部介助
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4.全介助
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ｳ.ズボン、パンツの着脱
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1.自立
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2.見守り （介護側の指示を含む）
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3.一部介助
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4.全介助
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ｴ.靴下の着脱
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1.自立
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2.見守り （介護側の指示を含む）
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3.一部介助
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4.全介助
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5-3 居室の掃除について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒５
5-4 薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒５
5-5 金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒５
5-6 ひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒５
5-7 周囲への無関心について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒５
6-1 視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒６
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1.普通（日常生活に支障がない）
2.約１ｍ 離れた視力確認表の図が見える
3.目の前に置いた視力確認表の図が見える
4.ほとんど見えない
5.見えているのか判断不能
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6-2 聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒６
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1.普通
2.普通の声がやっと聴き取れる、聴き取りが悪いため聴き間違えたりすることがある
3.かなり大きな声なら何とか聴き取れる
4.ほとんど聴こえない
5.聴こえているのか判断不能
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6-3 意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒６
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1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない
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6-4 介護側の指示への反応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒６
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1.介護側の指示が通じる
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2.介護側の指示がときどき通じる
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3.介護側の指示が通じない
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6-5 理解について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒６
| ｱ.毎日の日課を理解することが |
1.できる
|
2.できない
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| ｲ.生年月日や年齢を答えることが |
1.できる
|
2.できない
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| ｳ.面接調査の直前に何をしていたか思い出すことが |
1.できる
|
2.できない
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| ｴ.自分の名前を答えることが |
1.できる
|
2.できない
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| ｵ.今の季節を理解することが |
1.できる
|
2.できない
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| ｶ.自分がいる場所を答えることが |
1.できる
|
2.できない
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７ 行動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
⇒７
| ｱ.物を盗られたなどと被害的になることが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｲ.作話をし周囲に言いふらすことが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｳ.実際にないものが見えたり、聞こえることが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｴ.泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｵ.夜間不眠あるいは昼夜の逆転が |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｶ.暴言や暴行が |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｷ.しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｸ.大声をだすことが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｹ.助言や介護に抵抗することが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｺ.目的もなく動き回ることが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｻ.｢家に帰る｣等と言い落ち着きがないことが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｼ.外出すると病院、施設、家などに１ 人で戻れなくなることが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｽ.１ 人で外に出たがり目が離せないことが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ｾ.いろいろなものを集めたり、無断でもってくることが |
1.ない
|
2.ときどきある
|
3.ある
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| ｿ.火の始末や火元の管理ができないことが |
1.ない
|
2.ときどきある
|
3.ある
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| ﾀ.物や衣類を壊したり、破いたりすることが |
1.ない
|
2.ときどきある
|
3.ある
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| ﾁ.不潔な行為を行うことが |
1.ない
|
2.ときどきある
|
3.ある
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| ﾂ.食べられないものを口に入れることが |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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| ﾃ.周囲が迷惑している性的行動が |
1.ない
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2.ときどきある
|
3.ある
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８ 過去14 日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡ （複数回答可）
⇒８
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処置内容 1.点滴の管理 2.中心静脈栄養 3.透析 4.ストーマ（人工肛門）の処置 5.酸素療法
6.レスピレーター（人工呼吸器） 7.気管切開の処置 8.疼痛の看護 9.経管栄養
特別な対応 10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) 11.じょくそうの処置
失禁への対応 12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル等)
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９ 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○をつけて下さい｡
| 障害老人の日常生活自立度（寝たきり度） |
正常・Ｊ１ ・Ｊ２ ・Ａ１ ・Ａ２ ・Ｂ１ ・Ｂ２ ・Ｃ１ ・Ｃ２ |
| 痴呆性老人の日常生活自立度 |
正常・Ⅰ・Ⅱａ ・Ⅱｂ ・Ⅲａ ・Ⅲｂ ・Ⅳ・Ｍ |
★特記事項
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調査日 年 月 日 保 険者番号 被保険者番号
認定調査票（特記事項）
１ 麻痺・拘縮に関連する項目についての特記事項
1-1 麻痺等の有無，1-2 関節の動く範囲の制限の有無
（ ）
（ ）
（ ）
２ 移動等に関連する項目についての特記事項
2-1 寝返り，2-2 起き上がり，2-3 両足がついた状態での座位保持，2-4 両足がつかない状態での座位保 持，2-5 両足での立位保持，2-6
歩行，2-7 移乗
（ ）
（ ）
（ ）
３ 複雑な動作等に関連する項目についての特記事項
3-1 立ち上がり，3-2 片足での立位保持，3-3 一般家庭用浴槽の出入り，3-4 洗身
（ ）
（ ）
（ ）
４ 特別な介護等に関連する項目についての特記事項
4-1 じょくそう，4-2 片手胸元持ち上げ，4-3 嚥下，4-4 尿意・便意，4-5 排尿後の後始末，4-6 排便後の後 始末，4-7
食事摂取
（ ）
（ ）
（ ）
５ 身の回りの世話等に関連する項目についての特記事項
5-1 清潔，5-2 衣服着脱，5-3 介護側の指示への反応，5-4 薬の内服，5-5 居室の掃除，5-6 金銭の管理， 5-7
ひどい物忘れ，5-8 周囲への無関心
（ ）
（ ）
（ ）
６ コミュニケーションに関連する項目についての特記事項
6-1 視力，6-2 聴力，6-3 意思の伝達，6-4 指示への反応，6-5 理解
（ ）
（ ）
（ ）
７ 問題行動に関連する項目についての特記事項
7 行動
（ ）
（ ）
（ ）
８ 特別な医療についての特記事項
8 特別な医療
（ ）
（ ）
（ ）
※ 本用紙に収まらない場合は、適宜用紙を追加して下さい
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